Casus

Schip lekt ammoniak in haven van IJmuiden

ANP − 22/02/95, 00:00

In de haven van IJmuiden is dinsdagochtend een grote hoeveelheid giftig ammoniak ontsnapt uit het Nederlandse ijsbunkerschip Anna. De politie sloot de haven enkele uren vrijwel volledig af....

IJMUIDEN

Het lek ontstond vermoedelijk bij een afsluiter op het schip. In de ruimen van de Anna wordt met ammoniak ijs geproduceerd voor het conserveren van vis. Enkele medewerkers van de koelfirma konden het produktieproces nog stoppen en vluchtten daarna van het schip.
Hoewel er grote wolken ammoniak zijn ontsnapt, is volgens een woordvoerster van de gemeente de volksgezondheid niet in gevaar geweest. Het gas werd snel door de wind verspreid en ook het vochtige weer hielp bij de verdunning.

Enkele dagen later wordt u via een 1-1-2 melding geroepen bij een meneer. Zijn echtgenote heeft in paniek de alarmlijn gebeld met de mededeling dat haar man wartaal uitslaat en soms tegen haar uitvalt.Ze kan de huisarts niet bereiken en weet niet wat ze moet doen. De meldkamercentralist krijgt niet goed duidelijk wat er aan de hand is. De centralist weet dat de manmatroos is op de ijsbunker Anna. Hij heeft nu twee  weken verlof. De vrouw kan de centralist ook niet aangeven of haar echtgenoot gevallen is of zijn hoofd heeft gestoten. Toch vertrouwd de centralist hetniet en stuurt je met de melding “mogelijk een subarachnoïdale bloeding” naar het huisadres. Jullie treffen een man van middelbare leeftijd aan in de woonkamer. Jullie starten met het onderzoekenvan meneer. De man is ABC stabiel. In de D vinden jullie de man wat moeite hebben met het vasthouden van de concentratie op het beantwoorden van de vragen. Hij lijkt snel afgeleid en soms wat gedesoriënteerd. De bloedsuiker is echter normaal. De AMPLE, de anamnese en het top-tot-teen-onderzoek geven geen aanvulling op de bevindingen. Jullie consulteren de huisarts en deze kan geen werkdiagnose vaststellen. Hij adviseert jullie meneer wel naar het ziekenhuis te brengen aangezien deze man nooit ziek is.

Opdracht  

De ziektebeelden vallend onder de moduul non-trauma zijn zeer divers. We belichten in deze moduul veel zaken. De diepgang in de ziektebeelden zul je zelf gaan aanbrengen en leidt soms tot verrassende werkdiagnoses. In het vervolg van de opleiding zul  je ziektebeelden steeds beter kunnen plaatsen. In sommige situaties zullen het ene ziektebeeld het andere uitlokken of versterken. Een mooi voorbeeld ervan is de mogelijke aanwezigheid van een parese (passend bij een CVA/TIA) veroorzaakt door een hypoglycaemie. Je werkt de beroepsopdracht individueel uit, maar je kunt wel je werkbegeleider consulteren. De docent is zowel per mail als tijdens de lesdagen beschikbaar voor vragen.
 

Doelen van de beroepsopdracht  

De cursist kan:  

• beargumenteren waarom een vitaal stabiele patiënt vervoerd wordt naar het ziekenhuis (Begrip). 
• benoemen welk aanvullend onderzoek je tot een werkdiagnose kan helpen (Kennis). 
• beredeneren wat je mogelijke differentiaal diagnosen zijn bij een afwijkend bewustzijn (Begrip). 

Beschrijf welke onderzoeken en specifieke (hetero)anamnese je zou willen doen c.q. stellen aan de meneer of echtgenoot uit de casus (pre-klinisch). Beschrijf hierbij je argumenten.
 
 

De casusuitwerking

Verwardheid is vaak een uiting en eerste symptoom van een somatische ontregeling.
Het is ook een verschijnsel dat wijst op een ernstige psychische functiestoornis met een lichamelijke of psychische oorzaak.
Men moet dan ook bij acuut verwarde patiënten somatische oorzaken opsporen en behandelen.
Primair doel bij verwarde patiënten is het beheersbaar houden van angst, onrust en agressie zodat het doel uitsluiten en aantonen van lichamelijke oorzaak van de verwardheid te diagnosticeren.

In deze speciale casus is deze patiënt betrokken bij een lekkage van ammoniakdampen die later klachten geeft van acute verwardheid, wartaal en soms agressief gedrag.
Een te hoog ammoniak gehalte in het bloed kan deze klachten geven maar is in de ambulance niet te bepalen. De onzekerheid blijft dus.
In de heteroanamnese is te lezen dat de meldkamer van informatie voorziet door te vertellen dat patiënt matroos is op een schip en de echtgenote weet te vertellen dat daar ammoniak lekkage is geweest.
Door een combinatie van dit verhaal te maken mag je veronderstellen dat patiënt teveel damp heeft ingeademd wat nu klachten geeft en dat het zich uit in verwardheid.
Overleg met de Huisarts geeft mij de bevestiging dat je voorlopige werkdiagnose waarschijnlijk goed is.
Na alle inventarisatie van deze informatie zou ik deze patiënt presenteren op een Spoedeisende Hulp voor verder onderzoek, en behandelen volgens LPA-protocol 20.2 "algemene intoxicatie" zoals hier onder afgebeeld. 

Werkdiagnose: verdenking ammoniakintoxicatie, waarbij patient wel ABC-stabiel is maar afwijkend neurologisch gedrag vertoond.
Als differentiaaldiagnose zou gedacht kunnen worden aan een SAB of CVA.

Anamnese

- Kunt u mij vertellen wat uw klachten zijn?
- Zijn deze klachten bekend voor u?
- Ik zie dat u snel bent afgeleid, hebt u dit vaker?
- Wanneer zijn deze klachten begonnen?
- Hebt u last van krachtsvermindering?
- Hebt u ook tintelingen in de handen/ vingers?
- Hebt u ook hoofdpijn?   Zo ja, waar zit deze pijn, kunt u het aanwijzen?
- Bent u ergens allergisch voor?  Zo ja, waarvoor?
- Gebruikt u medicijnen?  Zo ja, welke?
- Bent u bekend met andere ziektes?  Zo ja, met welke?
- Bent u kort geleden nog ziek geweest?  Zo ja, wat voor ziekte hebt u gehad?
- Wanneer hebt u voor het laatst gegeten?
- Bent u nog misselijk geweest en /of hebt u gebraakt?
- Hebt u zelf een idee waar deze klachten vandaan kunnen komen?
- Nemen de klachten nu af, of blijven de klachten bestaan?
- hebt u nog andere klachten?  Zo ja, welke?
- Hebt u spanningen in uw leven, op uw werk, privé? 
- Als er spanningen zijn waar komen deze dan door?
- Wat voor werk doet u?
- Drinkt u alcohol en wanneer hebt u voor het laatst alcohol gedronken?
- Als u drinkt hoeveel drinkt u dan?
- Gebruikt u verdovende middelen?  Zo ja, wat, hoeveel en wanneer hebt u voor het laatst gebruikt?

 Wanneer de anamnese niet mogelijk is kunnen dezelfde vragen gebruikt worden bij een heteroanamnese.
 

 Heteroanamnese

Deze kan bij een verwarde of niet aanspreekbare patiënt zeer waardevol zijn, om goede en voldoende informatie te krijgen.

- Wat was de reden om de ambulance te vragen?
- Wanneer zijn de klachten begonnen?
- Zijn de klachten verandert?  En hoe en wat is er anders?
- Klopt het verhaal van uw man?
- Heeft uw man insulten of buiten bewustzijn geweest?
- Wat zou de oorzaak kunnen zijn van deze klachten?
- Drinkt u man overmatig alcohol?- Gebruikt hij drugs of andere verdovende middelen?
 

Onderzoeken

• Glascow coma scale; daarnaast de directe en indirecte pupilcontrole om te zien of er veranderingen zijn.
  Is het toch een SAB of CVA?
• Saturatiemeting; om te kijken of dhr. niet hyperventileert dit kan ook doordat er in de hersenen een verhoogde druk heerst, door een SAB of CVA.
• Ademhaling tellen en kijken hoe de ademhaling is; Cheyne stokes ademhaling zie je vaak bij neurologische aandoeningen.
• Bloeddrukmeting; patiënten met een verhoogde hersendruk hebben vaak een verhoogde bloeddruk.
• De nekstijfheid testen; kan langzaam stijver en pijnlijk worden bij een SAB maar ook bij een meningitis.
• Temperaturen; koorts kan verwardheid geven, of meningitis kan dit ook daarnaast zie je koorts ontstaan na een SAB.
• Ik ga er van uit dat de FAST test negatief was. En anders deze nog uitvoeren.