Behandeling bestaat uit het normaliseren van de bloedwaarden, bij een te lage bloedsuiker is het geven van glucose en suiker op zijn plaats. Bij een te hoge bloedsuiker is vocht geven op zijn plaats omdat deze patiënten vaak zijn uitgedroogd door de polyurie (veel urineproductie). Dit is ook het meest bedreigende en acute ziekte in de metabole stoornis.
De overige ziektebeelden op metabool gebied hebben een niet acuut karakter.

Intoxicatie

Bewustzijnstoornissen door intoxicatie komt veel voor. Alcoholgebruik is een veelvoorkomende reden van bewustzijnsdaling, bij overmatig gebruik kan dit zelfs tot een coma leiden.  Naast de alcohol zijn de slaapmiddelen en met name de benzodiazepinen berucht, zeker bij overdosering bij een suïcidepoging en in combinatie met alcohol.  Daarnaast geven alle medicijnen een mogelijkheid van intoxicatie wanneer bijvoorbeeld de leverfunctie of nierfunctie verminderd of zelfs faalt. De laatste jaren komen er veel nieuw intoxicaties bij doordat er veel verslavende middelen op de markt zijn. Denk bijvoorbeeld een de heroïne, cocaïne, de wiet, maar zeker ook de ecstasy (XTC) en de GHB (gammahydroxyboterzuur). Naast deze toxische stoffen hebben we nog de industriële gassen en vloeistoffen, denk aan koolmonoxide, ammoniak, chloorgas, zoutzuur,formaline, ether, traangas, natriumhydroxide enz..

Iemand kan ook een ongeval hebben gehad en alcohol gedronken, wees dan alert dat het ook een traumatische oorzaak kan zijn. Dus goed nakijken tijdens lichamelijk onderzoek.

De moeilijkheid van behandelen van intoxicatie ligt in het uitzoeken welke stof iemand heeft ingenomen of mee in contact is geweest. Welke symptomen geeft welk middel en wanneer?  Wanneer je een aanleiding hebt van wat het kan zijn (bijvoorbeeld lege doosjes oxazepam bij een comateuze patiënt) wordt de waarschijnlijkheid wat groter dat dit middel is ingenomen. Maar zekerheid heb je niet!!

Wanneer je weet welke toxische stof het betreft dan kun je de behandeling opvragen bij bijvoorbeeld het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu ). Daarnaast kun je met alle vragen over intoxicatie bij het RIVM terecht, je kunt ze ook benaderen via de meldkamer van de ambulancedienst.

Behandeling bestaat vooral uit het stabiliseren van de patiënt volgens de ABCD methode.  
Dus de symptomen behandelen. Je kunt het ambulanceboek raadplegen: behandeling van acute vergiftig-ingen, dit kun je doen wanneer je zekerheid hebt over de intoxicatie.
 

Temperatuursverandering

Extreme stijging of daling van de lichaamstemperatuur kan ook een afwijkend bewustzijn geven. Hyperthermie of hypothermie. Lichaamstemperatuur boven de 41 °C ook wel Heat-stroke (warmte-beroerte) genoemd. Dit komt voor bij patiënten die langdurig blootstaan aan hoge temperaturen en zwaar lichamelijke arbeid of sport verrichten. Het komt ook voor bij bepaalde soorten drugs, zoals neuroleptica, XTC en cocaïne. Bij een dergelijke temperatuur treedt een disfunctioneren op van de hersenen. Wanneer de temperatuur niet omlaag wordt gebracht verliest de patiënt zijn bewustzijn.

Behandeling bestaat uit het koelen tot 39°C doormiddel van uitkleden en natsproeien met een plantenspuit met water, indien mogelijk een ventilator plaatsen voor een betere koeling. Patiënt altijd plat neerleggen zodat hijzelf geen extra energie aanmaakt door bewegingen. Eventueel infusietherapie bij uitdrogingsverschijnselen.

Daling van lichaamstemperatuur treedt op bij blootstelling aan forse koude, zoals bij verdrinking in koud water, of bij een beschadiging in de hersenenstam waar het temperatuurcentrum zich bevindt. Alle stofwisselingsprocessen nemen af bij een daling van de lichaamstemperatuur. Zo ook de hersenfuncties. Spreken wordt moeizaam en de coördinatie neemt af. Er treedt een toenemende verwardheid op en uiteindelijk zal de patiënt comateus worden wanneer de temperatuur daalt tot onder de 28°C. De verminderde hersenmetabolisme heeft ook een beschermende werking. Er zijn immers minder zuurstof en glucose nodig.

Behandeling van hypothermie bestaat vooral uit het stabiliseren van de patiënt volgens de ABCD-methode. Daarnaast is het van belang dat de patiënt langzaam wordt opgewarmd dus gecontroleerd, niet actief opwarmen. Natte koude kleding ontdoen maar niet te veel manipuleren met de patiënt, dit om ritmestoornissen niet uit te lokken. Patiënt goed inpakken en ook het hoofd niet vergeten (gezicht vrij laten). Patiënt overplaatsen naar een ziekenhuis met een extra corporale circulatie om de patiënt op te warmen heeft de voorkeur bij extreme onderkoeling.

Lokale Oorzaken 
 
Epilepsie

Is een plotselinge stoornis in de hersenen dit wordt veroorzaakt door een ontregelde elektrische activiteit in de hersenen. Een epileptische aanval (convulsie of insult genoemd) kan vanuit één plek uit de hersenen komen maar kan ook verspreid door de hersenen zitten. Er zijn verschillende vormen van epilepsie. De belangrijkste vormen zijn de tonische-klonische aanvallen en de absence. 

De tonische-klonische aanval gaat gepaard met een acuut bewusteloos-heid, gevolgd door een contractie van alle spieren die normaal enkele seconden aanhouden (de tonische fase). Hierna volgt een periode van ritmisch aanspannen en ontspannen va de spieren, met schokkende bewegingen van armen en benen en gelaat (de klonische fase). Deze fase duurt dertig seconden tot enkele minuten en dooft langzaam uit. Doordat de ademhaling gestoord is tijdens de aanval ontstaat er vaak cyanose. Bijkomend ziet men vaak een tongbeet en dat de patiënt incontinent is van urine. Na deze fase komt de patiënt langzaam weer bij en is vaak enige tijd verward, voelt zich afgemat en vaak last van hoofdpijn en spierpijn. Koortsconvulsie kan optreden bij jonge kinderen bij sterke stijging van de temperatuur bij een infectieziekte.

Absence is een vorm van epilepsie die vooral in de kindertijd voorkomt. Er is een plotseling kortdurend bewustzijnverlies, dat maar enkele seconden aanhoudt. De patiënt houdt even op waar hij mee bezig was, soms zijn er wat schokjes van oogleden of mond. Direct treedt er herstel op zonder sufheid.

Men spreekt pas van epilepsie wanneer de aanval vaker voorkomt. Oorzaken van epilepsie is vaak een uiting van een andere aandoening in de hersenen zoals; Hersentumoren, traumatisch letsel, meningitis.

Behandeling bestaat uit medicamenteuze behandeling en eventuele andere oorzaken wegnemen of herstellen.
Tijdens de tonische-klonische fase kan men midazolam geven.

Infectie

Meningitis is een ontsteking van de hersenvliezen, meestal veroorzaakt door een bacterie of een virus. Door de ontstekingsreactie treedt er vocht uit en ontstaat er hersenoedeem. De intracraniële druk gaat stijgen en hierdoor gaat de doorbloeding afnemen met als gevolg een verminderd bewustzijn. Wanneer de hersenvliezen en het hersenweefsel ontstoken is spreekt men van een meningo-encefalitis.  Een zeer ernstig ziektebeeld.

Symptomen van meningitis zijn;  eerst een grieperig gevoel met een snel oplopende temperatuur. Daarnaast een forse hoofdpijn met vaak pijn in de nek (nekstijfheid, pijnlijk wanneer de kin naar de borst bewogen wordt). Daarnaast wordt de patiënt misselijk en braakt, wordt suf en verliest het bewustzijn.  Bij een bacteriële meningitis is het verloop veel heftiger omdat er binnen enkele uren een septische shock kan ontstaan, met bloeddrukdaling en respiratoire insufficiëntie. Vaak ontstaan er puntbloedinkjes (petechieën) in de huid, vooral op de romp, bovenarmen en de bovenbenen. Deze bloedingen gaan later over in grote paars-rode onderhuidse bloedingen. De mortaliteit is zeer hoog.

Behandeling; bestaat uit het ABC te optimaliseren en hoge doseringen antibiotica en veel vocht bij een sepsis.

Een hersenabces komt eveneens voor maar geeft meestal geen bewustzijnsdaling wel is er vaak hoofdpijn aanwezig. Men ziet vaak krachtsverlies of gevoelsstoornis of problemen met spreken. Wel treden er vaak epileptische insulten op.

Behandeling bestaat uit het draineren van het abces en eventueel langdurig antibiotica.

Bloeding

Bij een acute neurologische uitval is het niet direct duidelijk of het gaat om een bloeding of om een vaatafsluiting. Daarom spreekt men ook van een CVA (cerebro-vasculair-accident). Een bloeding in het hoofd komt veel minder voor dan een vaatafsluiting. Een bloeding kan spontaan ontstaan maar ook na een trauma. Hier ga ik het hebben over de non-trauma CVA.

SAB is een subarachnoïdale bloeding en deze ligt buiten de hersenen, de bloeding bevindt zich onder de arachnoïdea. Een SAB kan op elke leeftijd en bij volstrekt gezonde personen ontstaan. De oorzaak ligt in een afwijking aan de bloedvaten, een aneurysma of een malformatie van de bloedvaten. Een bloedvat van slechte kwaliteit kan dan scheuren en zo een bloeding veroorzaken. Het bloedverlies is vaak beperkt maar de gevolgen kunnen groot zijn omdat er in de schedel maar beperkte ruimte is. Als gevolg van de bloeding neemt de druk in de schedel snel toe. Typerend is dat de patiënt acuut heftige pijn in het hoofd en nek heeft, soms heeft de patiënt iets horen/voelen knappen. Daarnaast treedt door de toenemende druk misselijkheid en braken op. Het bewustzijn raakt gestoord variërend van verwardheid tot diepe bewusteloosheid. Dit kan gepaard gaan met een epileptisch insult. Diverse hartritme en geleidingsstoornissen kunnen optreden en er kan zelfs longoedeem optreden, dit allemaal tengevolge van de toenemende druk in de schedel. In het ernstigste geval zien we een beeld van inklemming ontstaan met pupilverwijding, bradycardie, hypertensie en ademstilstand.

Behandeling bestaat uit de bloeding op te sporen doormiddel van een CT-scan. Daarna  de bloeding tot stoppen te brengen door het bloedvat te dichten door bijvoorbeeld te clippen of te coilen.

Bloeding in de hersenen zelf (intracerebrale bloeding genoemd) treedt meestal op bij patiënten met een chronische hoge bloeddruk of bij gebruik van medicijnen die de stolling verminderen. De patiënt klaagt over hoofdpijn en er treedt neurologische uitval op afhankelijk van de plaats waar de bloeding zit. Bij een grote bloeding neemt de druk in de schedel toe en er ontstaat misselijkheid en braken en bewustzijnsverlies. Er kan een inklemming optreden met de dood tot gevolg.

Behandeling; acuut neurochirurgisch ingrijpen is mogelijk.

Vaatafsluiting

Een onbloedig CVA (cerebro-vasculair-accident) wordt veroorzaakt door een afsluiting van een slagader die een deel van de hersenen voorziet van bloed en voedingsstoffen. Oorzaken kunnen liggen in de vaatwand, de aderverkalking. Maar ook door kleine bloedstolsels (embolieën) afkomstig van buiten de hersenen, deze worden met de bloedstroom meegevoerd en lopen dan vast in de hersenvaten. Deze embolieën zijn afkomstig van wandonregelmatigheden in de halsslagaders of van stolsels van het hart die daar kunnen ontstaan door ritmestoornissen. Wanneer het lichaam de doorbloeding van het hersenweefsel snel kan herstellen zonder dat er neurologische uitval blijft bestaan spreken wij van een TIA (transient ischemisch attack). Treedt er blijvende schade op dan spreken wij van een herseninfarct. Uitval zien wij in een halfzijdige verlamming aan de andere kant waar de CVA zich bevindt.

Symptomen bestaan uit het halfzijdige verlamming of krachtsverlies. In het gelaat is vaak een afhangende mond te zien, en deze gelaatsspieren functioneren niet meer. Het praten is vaak gestoord, maar ook het begrip kan gestoord zijn ( wij spreken hier van een afasie ). Het zien is daarnaast ook vaak gestoord, vaak maar een helft van het normale blikveld is in tact. Soms is de patiënt zich niet bewust van de verlamming zelf. Doordat de aansturing van de spieren in mond en keelholte gestoord zijn is de kans groot op aspireren van voedsel.  Bij een afsluiting in de hersenstam kan het bewustzijn dalen, vaak is het bewustzijn normaal. Later zien wij vaak oedeem ontstaan in de hersenen met inklemming tot gevolg.

Behandeling bestaat uit onderzoek doormiddel van een CT-scan om een bloeding uit te sluiten. Geen bloeding dan bloedverdunning geven om de stolsels op te lossen. Deze behandeling moet dan binnen 4,5 uur gestart zijn vanaf de tijd wanneer de afsluiting begonnen is. Hoe sneller er gehandeld wordt hoe minder schade er op treedt in de hersenen.

Ruimte innemend proces

Een tumor in het hoofd kan uitgaan van het hersenweefsel zelf of van het  harde hersenvlies daarnaast komen er hersentumoren voor door metastasen (uitzaaiingen vanuit tumoren elders uit het lichaam). De tumor groeit langzaam en neemt steeds meer ruimte in het normale hersenweefsel wordt opzij gedrukt. Hierbij treedt er neurologische uitval plaats die meestal langzaam verergeren. De symptomen zijn afhankelijk van de plaats waar de tumor zich bevindt. Epileptische insulten zijn vaak de eerste symptomen van een tumor, ook hoofdpijn en gedragsverandering kunnen tekenen zijn van een hersentumor. Bij verdere groei van de tumor zie je ook misselijkheid en braken door de verhoogde druk in de schedel. Wanneer de klachten plotseling verergeren kan het zijn dat zich een bloeding voordoet in de tumor of door zwelling rond de tumor. Dan kan ook het bewustzijn dalen.

Wanneer  er teveel liquor in het hoofd aanwezig is spreekt men van hydrocefalus (waterhoofd). Dit kan een aangeboren afwijking zijn maar kan ook op latere leeftijd ontstaan tengevolge van een tumor in het hoofd. Door een tumor in het hoofd of een SAB kan de afvoer van liquor gestoord raken. De hoeveelheid liquor kan snel oplopen waardoor de druk in de schedel toeneemt met als gevolg een kans op inklemming.

Behandeling bestaat uit de tumor en metastasen behandelen, chirurgisch, bestraling en/of chemotherapie. Daarnaast is het belangrijk om de druk in de schedel zo optimaal mogelijk te houden.  Bij hydrocefalus is het zorgen voor een adequate afvoer van de liquor, chirurgisch, medicamenteus.

Traumatisch hersenletsel

Bewustzijnsstoornissen komen bij ongevallen vaak voor. Dit komt wanneer een hoofd hard tegen een hard voorwerp komt, de grond, autoruit of een vuist van een tegenstander. Daarnaast zijn er nog de hoog energetische trauma's, hierbij komt een lichaam plotseling tot stilstand en hierbij zie je vaak bloedingen in de hersenen doordat bloedvaten afscheuren.  Daarnaast zien wij allerlei botbreuken van de schedel, evenals de schedelbasisbreuk. Door de bloeding binnen de schedel loopt de druk op met als gevolg bewustzijnsdaling van de patiënt. En inklemming van de hersenen. Er wordt een onderverdeling gemaakt in ernstig en licht hersenletsel.

Men spreekt van een licht hersenletsel indien na een ongeval:                                 

• Glascow coma scale (GCS) tussen 13 en 15
• bewustzijnsverlies < 15 minuten
• Posttraumatische amnesie < 60 minuten
   

Men spreekt van een ernstig hersenletsel indien na het ongeval:

• Glascow coma scale (GCS) < 13 punten
• bewustzijnverlies > 15 minuten
• Posttraumatische amnesie> 60 minuten

Bij alle letsels is het van belang dat de ademweg, de ademhaling en circulatie gewaarborgd zijn. Wanneer dit niet gebeurd zal het letsel alleen maar groter worden. Daarnaast is het goed in de gaten houden van het bewustzijn; treedt er verbetering op of juist verslechtering op en wat kan de oorzaak zijn? Kort na het ongeval praten wij over het primaire letsel. Het secundaire letsel ontstaat tengevolge van het letsel zoals hersenoedeem, bloedingen en inklemming.

Behandeling: bij een licht hersenletsel is onderzoek, controle en afwachten vaak voldoende naast het optimaliseren van de vitale functies. Bij een ernstig hersenletsel is gedegen onderzoek nodig doormiddel van CT-scan en optimaliseren van de vitale functies. Daarna kan er besloten worden of neurochirurgisch ingrijpen noodzakelijk is. Optimale bewaking is dan ook nodig.                                                          

Psychische oorzaken

Als reactie op stressvolle gebeurtenis ontstaat bij een patiënt  soms acute neurologische uitval. Het lijkt wel of de patiënt zijn bewustzijn verliest. Dit kunnen lichamelijke problemen geven zoals; krachtsverlies in armen en benen of patiënt kan niet meer praten, horen of zien. Soms ziet men schokkende bewegingen die doen denken aan epilepsie. Het onderscheid tussen psychogene uitval en een echte lichamelijke aandoening is in acute situaties moeilijk te beoordelen. Er moet zeker in de acute situatie van worden uitgegaan dat er een lichamelijke oorzak is totdat het tegendeel bewezen is.